(oznacza utratę dochodu spowodowaną: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dziennik Ustaw z 2013 roku pozycja 672 ze zmianami) ,utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych, utratą świadczenia rodzicielskiego, utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005r.- Prawo o szkolnictwie wyższym)
- dokument określający datę utraty dochodu (np. kopia świadectwa pracy, kopia umowy o pracę,decyzja o wyrejestrowaniu działalności gospodarczej) bądź oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania
- dokument potwierdzający miesięczną wysokość utraconego dochodu na przykład rozliczenie podatkowe "PIT" adekwatny do osiągniętych dochodów za rok bazowy, zaświadczenie bądź oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania